11月5日，市人民政府新闻办召开“开局‘十五五’ 奋斗正当时”系列新闻发布会，聚焦市医保局相关工作开展情况。
步入“十五五”开局之年，市医保局聚焦参保提质、支付方式改革、基金监管、医保法治建设重点任务，持续完善医疗保障体系。值得关注的是，《中华人民共和国医疗保障法》将于2027年1月1日起施行，同日，我市作为居民长期护理保险先行区市，相关制度也将落地。
完善待遇保障政策，让多层次医疗保障体系的民生底盘更加厚重牢靠。我市紧紧围绕参保提质、待遇提标、改革增效这条主线，持续优化医疗保障制度，稳妥推进各项改革，不断提升参保群众待遇保障水平。
做实精准参保，稳固参保基本盘。建强“一人一档”全民参保数据库，将参保重心从追求“数量”转向“稳存量、清异常、提质量”。在此基础上，持续优化参保政策，建立连续参保激励机制，完善新生儿、未就业大学生参保政策。政策红利持续释放，当前全市参保总人数达47.49万人。
优化医保待遇，减轻就医负担。全面落实普通门诊统筹制度，居民在基层医疗机构普通门诊报销比例达到65%，居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药报销比例提升至75%；基层医疗机构住院报销比例提高至90%以上。持续升级异地就医结算服务，实现高血压、糖尿病等10种门诊慢特病费用跨省联网直接结算，群众异地看病报销更加便捷。
有序推进重点改革，释放惠民红利。按照烟台市统一部署，我市居民长期护理保险将于2027年1月1日正式启动，目前方案对接、底数摸排、配套机制等前期筹备工作已全部就绪。在药耗集采方面，今年累计落地执行6批次国家、省级药耗集采结果，新增集采药品175种、接续执行国家1—8批集采药品307种、高值医用耗材4类；全市累计落地执行集采药品1057种、高值医用耗材44类，持续释放集采降价红利，切实减轻群众就医负担。
抓实基金从严监管，让群众看病救命钱的安全底线更加坚实稳固。我市始终把基金监管作为医保工作的生命线，健全多部门协同共治体系，常态化开展专项整治，以刚性监管筑牢基金安全防线。
健全协同监管机制，压实机构主体责任。联合市人民法院、人民检察院、公安、卫健、市场监管等10部门，持续深化医保基金突出问题整治工作，组建工作专班、细化任务分工，构建全流程闭环监管体系。组织全市定点医药机构开展“起底式”自查自纠，今年以来，相关机构累计主动退回违规使用医保基金130.07万元。
强化数据筛查预警，加大案件处置力度。依托基金运行分析系统开展智能筛查，向17家定点医疗机构推送疑点线索，督促限期整改。严格落实案件移送机制，对历年查处案件开展整改“回头看”，持续夯实联合惩戒，放大震慑效应。
坚持靶向纠治乱象，深化药价专项治理。聚焦药品零售领域价格虚高突出问题，常态化开展药品价格专项治理，引导药店合理定价。推动全市278家连锁及单体药店完成5900余种药品调价，覆盖慢性病用药、中成药等常用品类，单品最高降幅94.74%、平均降幅21.83%，有效遏制药品价格虚高反弹。
做强数字医保支撑，让医保领域整体治理运行更加便捷高效。我市以数字化改革为抓手，依托大数据、智能化手段优化医保经办服务，真正实现数据多跑路、群众少跑腿。
夯实网络硬件基础，保障结算顺畅稳定。全市425家定点医药机构实现医保专网全覆盖，完成15家定点药店智能问诊屏布设，群众就诊刷卡、医保结算更快更稳。
深化业务数据共享，简化就医结算流程。打通医疗机构电子病历数据通道，上线一站式免密结算功能，集成医保报销、医保钱包、个人账户支付等服务，实现看病结算少操作、避免重复提交材料；同时运用大数据开展“打击回流药”专项整治，核查疑点数据近3000条，以数字化手段筑牢医保基金防护屏障。
拓展数字服务场景，优化就医购药体验。依托数字医保建设，打造多元便捷的智慧结算场景，在4家定点医疗机构开通医保移动支付，推广医保电子凭证一码结算，为160余家医疗机构布设刷脸结算设备，便利老年群体就医；同步在市人民医院开展“信用就医”试点，推行“先诊疗、后付费”。同时，上线“便民找药”小程序，对照价格、库存、地址、药品信息四项内容，完成全部定点零售药店信息核验，支持线上查药、比价，让购药更省心。
聚焦经办服务升级，让参保企业和办事群众的办事体验更加暖心舒心。我市持续深化“放管服”改革，规范基础经办流程，推动医保服务“减材料、减时限、提速度”。目前已有21个事项实现“秒批秒办”，网办事项100%全覆盖。落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助等在医疗机构端“一站式”即时结算；门诊慢病业务下沉定点医疗机构现场办结；优化异地手工报销线上办理渠道，推动事项“零跑腿”办理，27项医保业务实现“市域通办”。
答记者问——
记者：2027年1月《中华人民共和国医疗保障法》将正式施行，这是我国医保领域第一部综合性法律，请问市医保局下一步将通过哪些举措抓好贯彻实施，推进法治医保建设？
发言人：《中华人民共和国医疗保障法》的出台，标志着医保工作正式迈入法治化新阶段。我市重点抓好三方面工作。一是抓实学法普法宣传。将《中华人民共和国医疗保障法》纳入干部常态化教育培训内容，分层分类组织学习研讨、专题宣讲，推动法治宣传进机关、进企业、进社区、进定点医药机构，在全社会营造“尊法、学法、守法、用法”的浓厚氛围。二是规范行政执法运行。对照法律条文全面梳理权责清单，优化执法流程，严格落实执法信息公示制度，推动基金筹集、待遇支付、监督检查全链条在法治轨道规范运行。三是健全协同共治链条。持续深化与公安、人民法院、人民检察院、卫健、市场监管、纪检监察等部门的衔接机制，完善重大案件通报、线索移送、结果反馈闭环管理，依靠法治力量守护好群众的医保基金。
记者：前期，我市在集采惠民、药价治理上取得明显成效，请问市医保局如何持续深化医药价格和集采改革，进一步减轻群众用药负担？
发言人：我市将围绕集采扩面、价格管控、落地保障三个方向精准发力。一是推进集采扩面提质。按时完成集采品种接续报量，健全集采落地监测预警与整改机制，稳定药耗降价成效，释放集采惠民红利。二是深化医药价格综合治理。协同推进医疗服务价格动态调整，强化零售药店药品价格常态化监测抽查，依法处置违规行为、曝光典型案例，遏制药品价格虚高反弹。三是保障集采药品落地见效。执行集采货款直接结算规定，督促定点医药机构配齐优先使用集采药品，推动集采药品下沉基层，保障城乡群众就近买到平价药。
记者：2027年，我市作为居民长期护理保险首批先行县市，请介绍一下，居民长护险和职工长护险有什么不一样，目前筹备进展如何？
发言人：长期护理保险主要为失能人员提供基本生活照料和医疗护理保障，缓解照护家庭压力。我市职工长护险已于2018年落地实施，截至目前，我市累计享受待遇900余人次。按照烟台市统一部署，居民长护险将于2027年1月1日开始实施，标志着长期护理保险实现全覆盖。近期，我市正在细化配套方案，明确筹资方式、失能评估标准、待遇范围、居家和机构照护服务清单。居民长护险筹资采取个人缴费、财政补助相结合的模式，待遇标准、评估流程也结合居民群体特点统筹设置。后续我市会持续做好政策解读，让大家清楚参保渠道、待遇申领流程，把这项普惠性的照护保障落实到位。（记者 王志嵩）
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